Na bílém listu s černým plamenným lemem širokým osminu délky listu černé ocelové psací pero bez násadky, hrotem k hornímu okraji listu. Poměr šířky k délce listu je 2 : 3.
Záznam je evidován pod číslem 0025-O.
V Praze dne 23. března 2019