Bílý list se šikmým modrým pruhem širokým čtvrtinu šířky listu. Horní okraj pruhu vychází z poloviny šířky žerďového okraje listu do třetiny horního okraje listu. V horním rohu šikmo růže ze zelenými kališními lístky, v bílém poli červená se žlutým semeníkem, v modrém pruhu žlutá s červeným semeníkem. Ve střední a vlající části modrá Aeskulapova hůl provázená k žerdi třemi kosmými a k vlajícímu okraji listu třemi šikmými vlnkami, vše modré. Poměr šířky k délce listu je 2 : 3.
Záznam je evidován pod číslem 0073-F.
V Praze dne 1. června 2024